Директору
(наименование общеобразовательной
учреждения)
(ФИО обучающегося, родителя (законного
представителя) несовершеннолетнего обучающегося)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение питанием обучающегося
Я,_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью в именительном падеже)

Документ, удостоверяющий личность__________________________________________________________________________
(наименование документа: паспорт гражданина РФ либо иное (указать))

, выдан,
(серия, номер)

(сведения об органе, выдавшем документ)

(датавыдачи: ДД.ММ.ГГГГ)

проживающий по адресу_____________________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания))

контактный телефон, e-mail:,
указать сведения для оперативной связи (при наличии)

действующ_____от имени и в интересах учащегося
(ий/ая)

«

» класса

(фамилия, имя, отчество учащегося в родительном падеже; если заявление подается
дееспособным учащимся, здесь и далее проставляются прочерки)

(наименование общеобразовательной учреждения)

_______________________ года рождения:
1.
Прошу обеспечить
которого_______________

по

месту

обучения

питание

мне

лично/обучающемуся,

в

интересах

(ненужное зачеркнуть, в зависимости от того, кто подает заявление)

я
действую, в соответствии с Положением об организации питания обучающихся муниципальных
общеобразовательных учреждений (далее - Положение), в том числе на следующих условиях (далее, при
необходимости, нужное отметить знаком «V»):
1.1.
Период в течение учебного года, на который обучающийся обеспечивается питанием:
□ с
до окончания 20_-20_учебного года, за исключением каникулярного времени
□ с«____ »20___ г. по «_______ »20____ г. (иной периоддо окончания учебного года)
1.2.
Тип питания:
□ Льготное одноразовое горячее питание ((завтрак или обед) для обучающихся 1-11 классов) (детей-сирот,
детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или
единственного родителя; детей из семей, имеющих среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума,
установленного в Свердловской области; детей из многодетных семей; обучающихся, получающих начальное общее
образование; детей лиц, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской
области; детей граждан Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные
Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации «Об объявлении частичной
мобилизации в Российской Федерации»; граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, лицами без гражданства, постоянно проживавшими на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшими территории Украины,
Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывшими на территорию Российской
Федерации в экстренном массовом порядке)
□ Льготное двухразовое горячее питание (завтрак и обед) для обучающихся 1-11 классов (обучающиеся с
ограниченными возможностями здоровья, в том числе дети-инвалиды)
□
Одноразовое (питание для обучающихся, не относящихся к льготным категориям)
□
Двухразовое (завтрак, обед) (питание для обучающихся, не относящихся к льготным категориям)
2.
Для целей, связанных с исполнением условий договора (контракта), заключенного между
общеобразовательным учреждением и организацией общественного питания на оказание услуг по обеспечению
питанием обучающихся льготных категорий (далее - договор (контракт)), а также договора, заключённого между
образовательным учреждением, организацией общественного питания и дееспособным обучающимся либо одним из
родителей (законных представителей) недееспособного обучающегося, не отнесенного к льготной категории на
оказание услуг по организации питания обучающихся (далее - Договор), а именно: обмен информацией в рамках
организации, непосредственного оказания и оформления приемки (факта оказания) услуг по обеспечению питанием;
формирование и предоставление необходимой отчетности; работа с задолженностью (выявление, формирование,
взаимодействие с должником либо кредитором, погашение и взыскание), иных прямо не поименованных, но
связанных с исполнением условий договора (контракта), Договора целей:
□
Даю согласие на обработку представленных (перечисленных) в настоящем заявлении моих

персональных данных, а также персональных данных обучающегося, в интересах которого я действую. Обработка
персональных данных, согласие на которую выражено выше, может осуществляться следующими способами: сбор,
запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение - как с
использованием, так и без использования средств автоматизации. Согласие дано на обработку персональных данных
следующими операторами:
1)
;
(организация общественного питания)

.

2)
(муниципальное общеобразовательное учреждение)

Срок действия выраженного выше согласия на обработку персональных данных: с даты получения
общеобразовательным учреждением настоящего заявления на весь период оказания услуги, а также в течение всего
срока хранения учетной документации в соответствии с законодательством, что не исключает возможности
прекращения обработки указанными операторами персональных данных до истечения указанного срока. Мне также
разъяснено, известно и понятно мое право в любое время отозвать выраженное выше согласие на обработку
персональных данных;
□
Отказыва ю сь.
(в даче согласия на обработку персональных данных/частичном отказе в обработке персональных
данных)

При частичном отказе в обработке персональных данных:
(указать перечень персональных данных, или действий, в отношении которых выражается отказ в обработке персональных
данных)

Мне разъяснено, известно и понятно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных или
отказа в даче согласия на обработку персональных данных операторы вправе продолжить обработку персональных
данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 -11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и
части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
3.
Прошу считать данное заявление, а также действия по его представлению (подаче) в общеобразовательное
учреждение волеизъявлением и юридически значимым действием, направленным на заключение Договора
присоединения с общеобразовательным учреждением и организацией общественного питания на оказание услуг по
организации питания обучающегося в соответствии с разделом 8 Положения. В частности, заявляю о своем
присоединении в полном объеме (в целом) и безоговорочно к условиям оказания услуг по обеспечению питанием
обучающихся, изложенным в Положении. Подтверждаю свое информированное согласие на порядок и условия
оплаты питания, установленные приказом управления образования Невьянского городского округа и Положением.
Договор прошу считать заключенным с момента получения общеобразовательным учреждением данного заявления.
4.
Я ознакомлен с информацией об общеобразовательном учреждении, об организации общественного
питания и об оказываемых услугах, обеспечивающей возможность их свободного, осознанного и правильного
выбора; Положением; договором (контрактом), Договором по организации питания обучающихся, заключенным
между общеобразовательным учреждением и организацией общественного питания; уставом общеобразовательного
учреждения; уставом организации общественного питания, в том числе с основаниями, условиями и порядком
оплаты услуг.

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

«___ »20___ год

(личная подпись)